מֵידָע

האם ניתן למנוע הפרעת דחק פוסט-טראומטית?

האם ניתן למנוע הפרעת דחק פוסט-טראומטית?



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

קורבנות של התעללות, אנשים שנחשפים למצבים אלימים שוב ושוב ואנשים באזורי מלחמה יכולים לפתח כתוצאה מכך הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). PTSD שכיח מאוד ויש לו השפעות לכל החיים על אנשים מושפעים.

  1. האם ניתן לטפל באנשים שנחשפו לטראומה לפני התפתחות PTSD?

  2. האם טיפול זה ימנע לחלוטין את התפתחות PTSD?


חוסמי ביתא (חוסמי β1) מורידים שחרור נוראדרנלין (ברג, 2014), אולם נראה כי חבר המושבעים עדיין לא יודע האם יש יעיל ואתית דרך למנוע הפרעה פוסט טראומטית (PTSD).

דונובן (2010) קובע כי אין מספיק ראיות חזקות על יעילותו. נקודה נוספת שהיא מעלה (בעמוד 11) היא ש...

אין לשקול שימוש בכל חוסם בטא לפני הלחימה למניעת PTSD בקרב אנשי צבא, שכן סביר להניח שזה מזיק יותר מאשר מועיל. ראשית, מערכת האיתות בטא-אדרנרגית מתווכת על ידי הקטכולאמינים, האפינפרין והנוראפינפרין. הורמונים אלה הם מרכזיים בתגובת הלחימה או ברח, והם מעוררים את המודעות המוגברת הדרושה לחיילים לשרוד במצבי לחימה.

זה יכול להיות אותו הדבר עבור אחרים המתמודדים שוב ושוב עם מצבים אלימים.

בנוסף ישנן טיעונים חזקים למניעת התערבויות כלשהן אשר ישפיעו על זכרונותיהם של אלו הסובלים מאירועים טראומטיים באופן זה ...

הזיכרון שלנו משמר אותנו ואת מי שאנחנו והיכן שהיינו, מספק את תחושת העצמי שלנו, והוא שילוב של רגעים מאושרים ומעשים מבישים. כדי להיות עצמנו לא נוכל לנטוש או לשכוח את מי שהיינו פעם: "לשנות או להקהות את זיכרון של דברים מהעבר חותך ללב מה זה אומר לזכור בצורה אנושית".

נראה שהדרך הבטוחה האתית היחידה למנוע PTSD היא מניעת מלחמה וכל שאר האירועים הטראומטיים

הפניות

ברג ט (2014). חוסמי β1 מורידים שחרור נוראדרנפרין על ידי עיכוב חיידקי Presynaptic, מקלים על β1-Adrenocept בחולדות נורמוטנסיביות ויתר לחץ דם. גבולות בנוירולוגיה, 5, 51. doi: 10.3389/fneur.2014.00051 pmcid: PMC3997042

דונובן, E. (2010). שימוש בפרופנולול במניעה וטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית אצל ותיקי צבא: שכחת טיפול חוזרת. פרספקטיבות בביולוגיה ורפואה, 53 (1), 61-74. DOI: 10.1353/pbm.0.0140 PMID: 20173296


PTSD נפוץ בקרב ניצולי טיפול נמרץ

הפרעת דחק פוסט-טראומטית נחשבת לעתים קרובות כסימפטום של לוחמה, אסונות גדולים ותקיפה. זה נדיר רק בחולים שורדים ממחלה קשה ונשארים במחלקה לטיפול נמרץ (טיפול נמרץ). עם זאת, במחקר שנערך לאחרונה על ידי ג'ונס הופקינס, חוקרים מצאו שכמעט רבע מהשורדים בטיפול נמרץ סובלים מ-PTSD. הם גם זיהו טריגרים אפשריים ל-PTSD והצביעו על אסטרטגיית מניעה אפשרית: מתן מטופלים לנהל יומני טיפול נמרץ. הממצאים יפורסמו בגיליון מאי של רפואת טיפול קריטי.

"PTSD יכול להשפיע בצורה דרסטית על יכולתו של אדם לתקשר ולהתחבר עם אחרים, להפריע באמת לחייו ולמנוע חוויות של שמחה", אומר ג'ו בינבונו, ד"ר, פרופסור חבר לפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס. "זו הסיבה שהממצאים שלנו חשובים ולמה זה כל כך קריטי שנמשיך לחקור דרכים למניעת PTSD."

מחקר דומה נעשה בשנים עברו, אך היו הרבה פחות נתונים באותה תקופה. "כעת יש לנו מערך נתונים גדול יותר לסקור וללמוד ממנו", אומרת אן פארקר, עמיתת בחטיבת הרפואה של ג'ונס הופקינס לרפואת ריאות וטיפול קריטי. "הנתונים האלה יכולים לעזור לנו לפתח שיטות מניעה טובות יותר ל-PTSD הנגרמת בטיפול נמרץ".

באמצעות סקירת ספרות שיטתית, צוות המחקר בחן 40 מחקרים של 36 קבוצות ייחודיות של מטופלים עם סך של יותר מ -3,000 חולים ששרדו מחלה קריטית והשהייה נמרצת. החוקרים לא כללו מטופלים שסבלו מטראומה, כגון תאונת דרכים או פגיעה מוחית, מכיוון שהתוצאות הקוגניטיביות והפסיכולוגיות של מטופלים אלה עלולות להיות מושפעות מהפציעה עצמה, ולא מהמחלה הקריטית/שהות בטיפול נמרץ. הם מצאו כי שכיחות PTSD במחקרים נעה בין 10 ל -60 אחוזים.

כדי להצביע על אומדן סופי יותר של שכיחות PTSD, החוקרים ערכו מטא-אנליזה של קבוצת משנה של 40 המחקרים. הם בחרו שישה מחקרים, עם סה"כ כ-450 מטופלים, שהשתמשו בכלי מדידת PTSD הנקרא Impact of Event Scale בין חודש לשישה חודשים לאחר השחרור לטיפול נמרץ. מנתונים אלה, הם מצאו כי לאחד מכל ארבעה חולים היו תסמינים של PTSD. החוקרים חזרו על אותו מטא-אנליזה למחקרים שבדקו מטופלים שבעה עד 12 חודשים לאחר שהות ב- ICU ומצאו כי אחד מכל חמישה חולים סובל מ- PTSD. "השיעורים האלה גבוהים כפי שאתה עשוי לראות בקרב חיילים קרביים או קורבנות אונס", אומר דייל נידהם, פרופסור לרפואה ולרפואה פיזית ושיקום בג'ונס הופקינס. "הרופאים והחולים שלנו צריכים לדעת שהסיכון הגבוה ל- PTSD קיים בקרב חולים ששרדו מחלות קשות."

גורמי הסיכון הנפוצים ל- PTSD כללו את האבחנה כבעיה פסיכולוגית, כגון חרדה או דיכאון, לפני שהגיעו לטיפול נמרץ, מצאו החוקרים. גורם סיכון נוסף היה קבלת כמויות גדולות של תרופות הרגעה במהלך טיפול נמרץ. בנוסף, לחולים שדיווחו על זיכרונות מפחידים שהיו בטיפול נמרץ יש סיכון גבוה יותר ל- PTSD.

תסמינים אלה מופיעים אצל מגוון רחב של מטופלים, ללא קשר לגילם, לאבחנתם, לחומרת המחלה או למשך השהות. "זה אומר לנו שאם נתמקד בגורמים הקשורים באופן מסורתי לתוצאות גופניות גרועות יותר, כמו גיל המטופל, אנו עלולים להתגעגע לאנשים עם תסמינים פסיכיאטריים", אומר Bienvenu.

החוקרים בחנו גם את הדרכים הטובות ביותר למניעת PTSD. הפתרון שנראה הכי יעיל היה יומן טיפול נמרץ, מחברת המאפשרת לרופאים ובני משפחה לכתוב הודעות יומיות על מה שקורה למטופל.

"נראה שיומנים עוזרים למטופלים לעבד את החוויה שלהם ולגבש זיכרונות מדויקים יותר מהזמן שלהם בטיפול נמרץ. הם מספקים למטופלים כלי להבין טוב יותר את החוויה שלהם בטיפול נמרץ באמצעות דבריהם של יקיריהם והמטפלים שלהם ", אומר Bienvenu.

בבית החולים ג'ונס הופקינס צוות ICU הרפואי יציג פרוייקט שיפור איכות שיכלול שימוש ביומן טיפול נמרץ ככלי למניעת PTSD ולשיפור ההחלמה. מעט מוסדות יחסית בארה"ב משתמשים ביומני טיפול נמרץ, אבל הם מועסקים בדרך כלל באירופה. ג'ונס הופקינס מתכנן להשתמש בהם למטופלים הנכנסים לטיפול נמרץ רפואי ויעריך עוד יותר את יעילותם ככלי טיפולי.

עם יותר מ -5 מיליון אנשים הזקוקים מדי שנה לטיפול ברמת טיפול נמרץ בארצות הברית ויותר מ -750 אלף אמריקאים הזקוקים למכשירי הנשמה מכניים, "ברור שמי שמטפל בחולי טיפול נמרץ צריך להיות מודע לכך שיכולות להיות השלכות ארוכות טווח של מחלה קשה וטיפולים מצילים חיים, כולל PTSD, שיכולים להגביל משמעותית את איכות חייו של המטופל גם לאחר השחרור ”, אומר פארקר.

תחום הרפואה לטיפול קריטי משתפר בהצלת חיים, אך כיום יש קבוצה הולכת וגדלה של ניצולי טיפול נמרץ. "כדי להבטיח שלמטופלים אלה תהיה איכות החיים הטובה ביותר האפשרית, עלינו להסתכל כיצד נראים חייהם לאחר שהם עוזבים את הטיפול הנמרץ", אומר Needham.

במשך שנים בדקו נידהאם ועמיתיו מה קורה לחולים לאחר עזיבתם את טיפול נמרץ. "המחקר הקודם שלנו בחן מטופלים שנה עד חמש שנים לאחר ששרדו מחלה קשה בטיפול נמרץ", הוא אומר. "ניתחנו את ההשפעות הפיזיות, הקוגניטיביות והפסיכולוגיות של המחלה הקריטית/טיפול נמרץ שלהם וחשפנו מערך של אתגרים המכונים קלינית כתסמונת טיפול נמרץ". PTSD הוא רק היבט אחד של תסמונת טיפול אינטנסיבי, הוא אומר.

מהמחקר הראשוני של Needham, הצוות שלו, בראשותו של פרקר, נדחף לבחון עמוק יותר את השכיחות, גורמי הסיכון ואסטרטגיות המניעה של PTSD בקרב שורדי מחלות קשות, מה שהוביל אותם למצב הנוכחי שלהם. רפואה לטיפול קריטי לימוד.

חוקרים נוספים על המחקר כללו את תיתי שריכרואנצ'אי, סנדיפ רפארלה וקייל וו. שנק.

מחקר זה מומן על ידי המכונים הלאומיים לבריאות ממספרי המענק T32HL007534-31 ו- 1KL2TR001077.


הפרעה פוסט טראומטית

הַגדָרָה

PTSD היא הפרעה חמורה הנובעת מחשיפה לאירוע טראומטי.   התפיסה נוסחה במהלך מלחמת וייטנאם.   אירוע נחשב טראומטי אם הוא קיצוני, מסכן מוות או גורם לפציעה חמורה, והתגובה כרוכה בתופעה. פחד חמור, חוסר אונים ואימה.  ברור שהמטופל שלנו חווה אירוע טראומטי גדול.

דוגמאות לאירועים טראומטיים בקשישים

  • התעללות בקשישים
  • תאונה קשה
  • אסון טבע
  • פיגוע טרור
  • לֶאֱנוֹס
  • מחלה חמורה או ניתוח
  • תקיפה פלילית
  • אירוע מלחמה

שְׁכִיחוּת

PTSD מתרחשת באופן שכיח יחסית בקרב חולים קשישים (13% - Psychother Psychosom 2003) לעומת 10% באוכלוסייה הכללית.   השכיחות גבוהה יותר בקרב ניצולי שואה, בחולי סרטן ובחולים לאחר ניתוח לב.

תסמינים מרכזיים

ישנן 3 קטגוריות סימפטומים קרדינליים 1) חוויה מחדש של האירוע, 2) הימנעות וחוסר תחושה, ו -3) עוררות מוגברת. *

1. חוויה מחדש של האירוע (חייב להיות נוכח)

  • זיכרונות מטרידים
  • סיוטים
  • תגובות פיזיולוגיות לטריגרים
  • תגובות פסיכולוגיות לטריגרים

2.  הימנעות/התפלשות (3 חייבים להיות נוכחים)

  • הימנע משיחות, פעילויות, מקומות או אנשים
  • אמנזיה סלקטיבית
  • משיכה, ניתוק, אובדן עניין או חוסר תקווה

3.   עוררות מוגברת (2 חייבים להיות נוכחים)

  • ירידה בשינה
  • עצבנות/כעס
  • אובדן כושר ריכוז
  • ערנות יתר
  • לְהַבהִיל

סיווג PTSD מבוסס על משך התסמינים. *

בנוסף, לעתים קרובות קיימים תסמינים פסיכולוגיים אחרים, כולל דיכאון חמור (50% מהמקרים), שימוש בסמים או תלות, פאניקה/אגורפוביה.

יַחַס

PTSD הוא מצב שניתן לטפל בו ולכן חשוב להכיר אותו.   ללא טיפול PTSD מושבת ב -50% מהמקרים. מעט פחות מ -50% מהחולים אינם מטופלים.   ליידע את המטופל אודות המחלה ומהלכה באמצעות ייעוץ חינוכי מסייע למטופלים ובני משפחותיהם להתמודד.   טיפול קוגניטיבי (צורה ספציפית של ייעוץ אינטראקטיבי) דורש הפניה לפסיכולוג מנוסה בצורה זו של ייעוץ.  

ייתכן שיהיה צורך ב SSRI (תרופות נוגדות דיכאון).   הגרף שלהלן הוא ממחקר מאת בריידי, etal (JAMA 2000, 283: 1837) המשווה את השינוי בציוני Q-LES-Q* בחולים הנוטלים SSRI, Sertraline (n =93) לעומת חולים הנוטלים פלצבו (n=90).

*Q-LES-Q (שאלון איכות חיים הנאה וסיפוק) מודד מצב רוח, יחסים חברתיים, פעילויות בשעות הפנאי, יכולת לתפקד בחיי היומיום, מגורים/דיור, יכולת להתנייד ועבודה/תחביב.

מְנִיעָה

במחקר שנערך על ידי Foa E et al (J Consult Clin Psychol. 1999 67: 194-200), החוקרים מראים את התועלת בייעוץ קוגניטיבי על ידי פסיכולוג לגבי חומרת הדיכאון הנמדדת באמצעות מלאי דיכאון בק (BDI).   תוצאות אלו מסוכמות בגרף שלהלן.


הפרעת דחק פוסט טראומטית - גורמי סיכון ומניעה.

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), שנקראה פעם הלם פגז או תסמונת עייפות בקרב, היא מצב חמור שיכול להתפתח לאחר שאדם חווה או היה עד לאירוע טראומטי או מפחיד שבו אירע נזק גופני חמור או איים עליו. PTSD היא תוצאה מתמשכת של ניסיונות טראומטיים הגורמים לפחד עז, ​​חוסר אונים או זוועות, כגון תקיפה מינית או פיזית, מוות בלתי צפוי של אדם אהוב, תאונה, מלחמה או אסון טבע. משפחות של קורבנות יכולות לפתח PTSD, וכך גם אנשי חירום ועובדי הצלה.

לרוב האנשים שחווים אירוע טראומטי יהיו תגובות שעשויות לכלול הלם, כעס, עצבנות, פחד ואפילו אשמה. תגובות אלו שכיחות, ולרוב האנשים הן חולפות עם הזמן. אולם עבור אדם הסובל מ- PTSD, רגשות אלה ממשיכים ואף גדלים, הופכים להיות כה חזקים עד שהם מונעים מהאדם לחיות חיים נורמליים. אנשים הסובלים מ- PTSD סובלים מתסמינים למשך יותר מחודש ואינם יכולים לתפקד טוב כמו לפני שהאירוע התרחש.


מטרות

להעריך יעילות, יעילות השוואתית ופגיעות של התערבויות פסיכולוגיות, תרופתיות ומתעוררות למניעת הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) אצל מבוגרים.

מקורות מידע

PubMed®, ספריית Cochrane, CINAHL, Embase, PILOTS, Abstract Pharmaceutical Abstracts, PsycINFO®, Web of Science, רשימות הפניות לספרות שפורסמה (מה -1 בינואר 1980 עד 30 ביולי 2012). בנוסף, חיפשנו מקורות שונים לספרות אפורה.

סקור שיטות

שני חוקרים בחרו באופן עצמאי, חילצו נתונים ודירגו סיכון להטיה של מחקרים רלוונטיים. אם הנתונים מספיקים, ערכנו ניתוחים כמותיים באמצעות מודלים של השפעות אקראיות להערכת השפעות משולבות. דירגנו את עוצמת הראיות (SOE) על סמך הנחיות מבוססות.

תוצאות

כללנו 19 ניסויים עם מגוון אוכלוסיות שנחשפו למגוון טראומות פסיכולוגיות. המשתתפים סבלו מתסמינים של PTSD אך לא עמדו בקריטריונים לאבחון PTSD. עבור רוב ההתערבויות שנחקרו, לא מצאנו עדויות מהימנות התומכות ביעילות למניעת PTSD או להפחתת חומרת הסימפטומים הקשורים ל- PTSD. הראיות היו מספיקות כדי להצדיק מסקנות לגבי שלושה טיפולים. ראשית, התחקיר אינו מפחית את השכיחות או חומרת PTSD או סימפטומים פסיכולוגיים קשורים בקרב קורבנות אזרחיים של פשע, תקיפה או טראומת תאונה (SOE נמוך). שנית, מטא-אנליזות שלנו של שלושה ניסויים הראו כי אצל נבדקים הסובלים מהפרעת דחק חריפה, טיפול התנהגותי קוגניטיבי התמקד בטראומה (CBT) היה יעיל יותר מאשר ייעוץ תומך (SC) בהפחתת חומרת PTSD (SOE בינוני). התוצאות המאוגדות לא הגיעו למשמעות סטטיסטית לשכיחות PTSD, חומרת סימפטום הדיכאון (הן SOE נמוך) וחומרת סימפטום החרדה (SOE בינוני), אך מועדפת מספרי CBT על פני SC. לבסוף, טיפול שיתופי לפציעה טראומטית הדורשת אשפוז מייצר ירידה גדולה יותר בחומרת הסימפטומים של PTSD בגיל 6, 9 ו -12 חודשים לאחר הפציעה מאשר טיפול רגיל (SOE נמוך).

יעילותן של התערבויות פסיכולוגיות למניעת PTSD לא הייתה שונה בין גברים לנשים (SOE נמוך). הראיות לא היו מספיקות כדי לקבוע אם דיכאון קודם או היסטוריה של התעללות בילדים או סימפטומים בסיסיים ל- PTSD משפיעים על יעילות ההתערבויות. הראיות לא היו מספיקות כדי לקבוע את השפעת העיתוי, העוצמה או המינון על האפקטיביות או הסיכון של נזקי התערבויות או כדי להצדיק מסקנות לגבי הסיכון ההשוואתי לנזקים. עבור התערבויות מתעוררות כגון יוגה, תוספי תזונה והתערבויות משלימות או חלופיות, אף מחקר לא עמד בקריטריוני הזכאות שלנו. הראיות לא היו מספיקות כדי לקבוע אם גישות טיפול יעילות יותר לנפגעים מסוגים מסוימים של טראומה.

מסקנות

עדויות התומכות באפקטיביות של רוב ההתערבויות המשמשות למניעת PTSD חסרות. אם היא זמינה במסגרת נתונה, CBT קצר ממוקד טראומה עשוי להיות הבחירה העדיפה להפחתת חומרת הסימפטומים של PTSD בקרב אנשים הסובלים מהפרעת דחק חריפה וטיפול שיתופי עשוי להיות מועדף לחולי טראומה הזקוקים לאשפוז כירורגי לעומת זאת, נראה שהתחקיר הוא התערבות לא יעילה. להפחתת הסימפטומים ולמניעת PTSD.


רקע כללי

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) היא תופעה קלינית מוכרת המתרחשת לעיתים קרובות כתוצאה מחשיפה לגורמי לחץ חמורים, כגון לחימה, אסון טבע או אירועים אחרים [1]. האבחנה של PTSD הוצגה לראשונה במהדורה השלישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה (DSM) (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי) בשנת 1980 [2].

PTSD היא הפרעה שעלולה להוביל לפגיעה כרונית, המתאפיינת בחוויות חוזרות והימנעות, כמו גם בחילופים שליליים בקוגניציה ובעוררות. מחלה זו עוררה לראשונה חששות ציבוריים במהלך הפעולות הצבאיות של ארצות הברית באפגניסטן ובעיראק ואחריה, ועד כה, מספר רב של מחקרי מחקר מדווחים על התקדמות בתחום זה. עם זאת, גם המנגנון הבסיסי וגם הטיפול הספציפי למחלה נותרו לא ברורים. בהתחשב בבעיות הרפואיות, החברתיות והכלכליות המשמעותיות, PTSD מייצג הן לאומים והן לאנשים פרטיים, כל האנשים המטפלים בחולים הסובלים ממחלה זו או תחת חשיפה טראומטית צריכים לדעת על הסיכונים של PTSD.

מטרת מאמר סקירה זה היא להציג את ההבנה הנוכחית של PTSD הקשורה לפציעה צבאית כדי לטפח דיאלוג בינתחומי. מאמר זה הוא סקירה סלקטיבית של ספרות רלוונטית שאוחזרה על ידי חיפוש ב- PubMed, תוך שימוש במילות המפתח הבאות: "PTSD [רשת] ואנשי צבא". החיפוש הניב 3000 פרסומים. אלה המצוטטים כאן הם אלה שלדעת המחברים תורמים תרומה מהותית להבנה הבינתחומית של PTSD.


מאמצים למניעת PRETRAUMA

מחקרים רבים הקשורים למניעת טראומה התמקדו במניעת מגע מיני לא רצוי באוכלוסיות אזרחיות וצבאיות (קייסי ולינדהורסט, 2009 Exner and Cummings, 2011 Langhinrichsen-Rohling et al., 2011 McMahon and Banyard, 2012 Moor, 2011 Moynihan ו-Banyard, 2008 Rau et al., 2011 Vladutiu et al., 2011). מחקר זיהה גורמי סיכון הניתנים לשינוי ובלתי ניתן לשינוי למגע מיני לא רצוי באוכלוסיות אלה. נתונים אלה שימשו ליידע את הפיתוח של התערבויות מניעה הן באזרחים והן בצבא. הגורמים הניתנים לשינוי כוללים תרבות יחידה, לפיה דיווח על תקיפה מינית על ידי חבר שירותים אחר יכול להיחשב כפגיעה בקוד ועלול לגרום להתנהגות מנהיגות נידוי שעלולה להתעלם במפורש או במפורש, לסבול או להתעלם מהתקיפות והטרדות מיניות והקלה. מצבים כגון שימוש מופרז באלכוהול על ידי כל אחד מהגורמים המעורבים (Allard et al., 2011 Sadler et al., 2001 Street et al., 2009 Suris and Lind, 2008). גורמי סיכון שאינם ניתנים לשינוי בקרב חברי השירות כוללים מין נשי, גיל צעיר, דרגה נמוכה והיסטוריה קודמת של התעללות מינית.

מספר תוכניות מניעה באוכלוסיות אזרחיות ובצבא האמריקאי התמקדו בהקטנת הסבירות שאנשים שנחשפים לטראומה יפתחו PTSD. רבות מהתוכניות מדגישות את פיתוח החוסן הנפשי או הרגשי. בהקשר זה, חוסן נפשי מתייחס ליכולתו של אדם להסתגל או לשנות בהצלחה מול מצוקה (Pietrzak et al., 2010b). והכי חשוב, נראה שחוסן ו- PTSD מתואמים הפוך (Nishi et al., 2010). מי שתופס את הטראומה כמשבר אך מסוגל להתמודד עם זיכרונות ורגשות מעיקים ולשלב אותם במשמעות קוהרנטית עשוי להיות עמיד, ואילו אלה שמתמודדים על ידי הימנעות מרגשות מדאיגים נראים בסיכון לפוסט טראומה (Larner and Blow, 2011) . בדו"ח RAND על גורמי חוסן באנשי צבא, Meredith et al. (2011) מצאו 20 גורמים הודיעו על עדויות הקשורות לחוסן. גורמים ברמת הפרט היו התמודדות חיובית, השפעה חיובית, חשיבה חיובית, ריאליזם, שליטה התנהגותית, כושר גופני ואלטרואיזם. גורמים ברמת המשפחה היו קשרים רגשיים, תקשורת, תמיכה, קרבה, טיפוח וכושר הסתגלות. גורמים ברמת היחידה הצבאית היו אקלים פיקודי חיובי, עבודת צוות ולכידות. וגורמים ברמת הקהילה היו שייכות, לכידות, חיבור ויעילות קולקטיבית.

גורמים נוספים הנחשבים להגן מפני התפתחות PTSD הם תמיכה חברתית וביטחון במשימה וההכשרה הצבאית. Pietrzak et al. (2010b) מצא כי חוסן, תמיכה ביחידה ותמיכה סוציאלית לאחר פריסה הם חוצצים פסיכו-סוציאליים של PTSD אפילו שנתיים לאחר הפריסה אצל ותיקי מבצע חופש מתמשך (OEF) ו- Operation Iraqi Freedom (OIF). במחקר שנערך על אנשי רפואה של חיל האוויר האמריקאי שפרסו לעיראק או לאפגניסטן, לכידות היחידה, עמדות חיוביות לגבי המשימה הצבאית והצבא בכלל, והאמון בהכשרות הצבאיות היו כל גורמי ההגנה על PTSD כאשר אנשי השירות חוו הגדלת לחימה- גורמי לחץ קשורים או רפואיים קשורים (#Dick06 et al., 2010).

כמה עבודות מוקדמות העלו כי מאפייני תנאי הפריסה והתמיכה הם גורמי סיכון או גורמי הגנה ל- PTSD. צוות הייעוץ לבריאות הנפש סקר נחתים וחיילים שנפרסו ל-OEF ול-OIF ב-2006 ומצא שרמת הלחימה המנוסה היא הקובעת החשובה ביותר לבריאות הנפשית שלהם (MHAT, 2006). בדומה ללחיצות פריסה שדווחו על ידי ותיקי מלחמת המפרץ משנת 1990, גורמי הלחץ של פריסת OEF ו- OIF כוללים הימצאות בקרבת פיצוצים, חובת לחימה ישירה, עד למותו של אדם, חשיפה לגופות מתות ומנותקות, וקיום קרבות הקשורות ללחימה. פציעה (IOM, 2008). במדגם של חיילי משמרות לאומיים וחיילים מילואים שנפרסו במלחמת המפרץ ב -1990, גורמי הלחץ הקשורים ביותר ל- PTSD היו כולם קשורים בלחימה וכללו הורגת או פצוע של חבר בפעולה, חשיפה למות או למות. אנשים, ושהאויב יורה עליהם (Stretch et al., 1996). בסקר משנת 2003 בקרב אנשי שירות חי"ר קרבי (2,856 חיילים ו-815 נחתים) שנפרסו בעיראק או באפגניסטן, Hoge et al. (2004) גילו שהרוב הותקף או ארב לעבר גופות מסורים או שרידי אדם שקיבלו ארטילריה, רקטות או ירי מרגמות או הכירו מישהו שנפצע קשה או נהרג. פחות חוויות לחימה דווחו עבור חיילים שנפרסו לאפגניסטן מאשר אלו שנפרסו בעיראק, אולם שיעורי ה-PTSD עלו עם יותר חשיפה לקרבות אש ועבור אנשי שירות שנפצעו או נפצעו. ראה טבלה 5-1 לחוויות הלחימה שדווחו על ידי החיילים והנחתים שנבדקו.

טבלה 5-1

חוויות לחימה שדווחו על ידי חברי הצבא האמריקאי וחיל הנחתים בעקבות הפריסה לעיראק או לאפגניסטן.

מחקר שנערך לאחרונה מצא כי חיילים שדיווחו על מוכנות גבוהה מעריכים את האיום הכרוך ברמות שונות של חשיפה קרבית באופן ריאליסטי יותר, ואילו חיילים פחות מוכנים תפסו אפילו קרב ברמה נמוכה כמאיים ביותר (רנשו, 2011). איום נתפס כקישור חשוב בין ניסיון לחימה ל- PTSD (ככל שהאיום הנתפס גדול יותר, כך גדלה הסבירות לפתח PTSD לאחר החוויה) (Green et al., 1990 King et al., 1995, 2008 Vogt and Tanner , 2007). לכן המוכנות עשויה למלא תפקיד בהתפתחות PTSD באמצעות הקשר שלה עם האיום הנתפס. אם אנשי השירות מוכנים טוב יותר, הם עלולים לתפוס מצבים ספציפיים כפחות מאיימים (Renshaw, 2011). מחקרים אחרים מצביעים על השפעה חיובית של רמות גבוהות של תמיכה ויחידות על בריאות הנפש בבריטניה ובחיילים אמריקאים ב- OEF וב- OIF שחוו קרבות (Brailey et al., 2007 Dickstein et al., 2010 Du Preez et al., 2012 Rona ואח ', 2009). קבלת תמיכה מיחידה אחת במהלך הפריסה עשויה לקדם את חוסן החיילים ל-PTSD על ידי הגברת המסוגלות העצמית (אמונה ביכולתו של האדם להתמודד עם מצבים או לבצע ביצועים טובים) או הפחתת ההשלכות הפסיכולוגיות של גורמי לחץ באזור מלחמה באמצעות יכולות התמודדות מחוזקות.

מחקרים של ותיקי OEF, OIF ווייטנאם תיעדו גם תמיכה חברתית לאחר אירוע כמנבא חזק ל- PTSD ולמצבים פסיכו-פתולוגיים אחרים (Brewin et al., 2000 Fikretoglu et al., 2006 Fontana et al., 1997 King et al., 1998 Pietrzak et al., 2009 טיילור וסימן, 1999). קבלת תמיכה מאחרים לאחר אירוע טראומטי עשויה לשפר את יכולות ההתמודדות של האדם או להשפיע על האופן בו הוא מעריך את המצב המלחיץ ומאוחר יותר מגיב אליו רגשית והתנהגותית ועלול לחסום את ההשלכות הפסיכולוגיות של אירועים טראומטיים. החוסן הפסיכולוגי והתמיכה החברתית משוערים כדי להגן מפני התפתחות PTSD ודיכאון כאחד ועשויים לשמר או לשפר את התפקוד אצל חולי PTSD. במחקר שנערך על 284 ותיקי OEF ו- OIF עם ובלי PTSD, Pietrzak et al. (2009) גילו שלוותיקים ללא PTSD יש ציון חוסן גבוה יותר מאלו הסובלים מ- PTSD ההבדל הגדול ביותר היה בשליטה האישית, וזה מצביע על יכולת התמודדות נמוכה יותר עם אלו עם PTSD. הוכח כי זמן שהייה ארוך יותר, לפחות כפול מאורך הפריסה, מקטין את הסיכויים ל- PTSD ולהפרעות בריאות הנפש האחרות (MacGregor et al., 2012). עיין בפרק 2 לדיון ארוך יותר על השפעת זמן ההשהיה ו- PTSD.

תפיסה חדשה יחסית הקשורה ל- PTSD היא של צמיחה פוסט טראומטית ושינויים אישיים חיוביים הנובעים מהתמודדות עם אירוע טראומטי. מושג זה נחקר, כמו גם שיפור החוסן והקשיחות, כשיטה להגנה מפני תופעות לוואי שליליות, כגון PTSD ודיכאון, באנשי צבא החווים מתח וטראומה קיצוניים (Gallaway et al., 2011 Larner and Blow, 2011 MacDermott, 2010 Nelson, 2011 Pietrzak et al., 2010a Prati and Pietrantoni, 2009 Tedeschi, 2011). יעילותן של תוכניות לעידוד צמיחה פוסט טראומטית טרם נקבעה.


חיזוי התפתחות PTSD

קשה לחזות בדיוק מי ימשיך לפתח PTSD לאחר אירוע טראומטי. שתי סקירות שיטתיות גדולות [13, 14] מצאו קשרים חלשים אך חיוביים יחסית של PTSD עם הגורמים המוצגים בתיבה 2. אלה שהכי קשורים ל- PTSD נתפסו בחוסר תמיכה חברתית ודיסוציאציה פרי-טראומטית, אם כי גם לאלה היה גודל השפעה. של & lt0.5. מנבאים אפשריים אחרים כגון קצב לב מוגבר לאחר טראומה הוכחו כקשורים להתפתחות של PTSD אך אינם מבחינים מאוד (למשל [15]). האפשרות לזהות אנשים שימשיכו לפתח PTSD הובילה לניסיונות לסנן באופן ניבוי זמן קצר לאחר אירוע טראומטי. מספר מכשירי סינון ל- PTSD כרוניים פותחו (ראה [16] לסקירה). שאלון סינון הטראומה בן 10 הפריטים (TSQ) [17] הוא אחד המאומתים הטובים ביותר. וולטרס ואח '. [18] ראה את ה- TSQ כמכשיר סינון חיזוי עם קורבנות של פשע אלימות 1-3 שבועות לאחר התקיפה. נמצאו שיעורים גבוהים מאוד של רגישות (0.85) וספציפיות (0.89) אך ערך ניבוי חיובי נמוך בהרבה (0.48) כלומר, למרות שזיהה את הרוב המכריע של הלוקים ב- PTSD בחודש אחד, 50% מאלה שבדקו חיובי לא התפתחו PTSD. נותר לראות האם ניתן לפתח מכשיר סינון חזוי שיהיה מעשי ומקובל בעתיד.

גורמי סיכון טרום טראומטיים

הפרעה פסיכיאטרית קודמת

מגדר (נקבה גדולה מזכר)

אישיות (מוקד שליטה חיצוני גדול יותר ממוקד שליטה פנימי)

מעמד סוציו -אקונומי נמוך יותר

היסטוריה פסיכיאטרית משפחתית

גורמי סיכון פרי-טראומטיים

גורמי סיכון פוסט טראומטיים

חוסר תמיכה חברתית נתפסת


תחקיר פסיכולוגי למניעת הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD)

סקירה זו נוגעת ליעילות "תחקיר" פסיכולוגי של מפגש יחיד בהפחתת מצוקה פסיכולוגית ומניעת התפתחות של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) לאחר אירועים טראומטיים. תחקיר פסיכולוגי שווה או להתערבויות שליטה או גרוע מכך, או להתערבויות חינוכיות במניעה או הפחתה של חומרת PTSD, דיכאון, חרדה ותחלואה פסיכולוגית כללית. יש הצעה שהיא עלולה להגביר את הסיכון ל-PTSD ודיכאון. השימוש השגרתי בתחקיר של מפגש יחיד שניתן לקורבנות טראומה שאינם נבחרים אינו נתמך. לא נמצאו הוכחות לכך שהליך זה יעיל.

אין עדות לכך שהתחקיר הפסיכולוגי האישי הוא טיפול שימושי למניעת הפרעת דחק פוסט טראומטית לאחר אירועים טראומטיים. צריך להפסיק את תחקיר חובה של קורבנות טראומה. תגובה מתאימה יותר יכולה לכלול מודל 'מסך וטיפול' (NICE 2005).

במהלך כחמש עשרה השנים האחרונות, נעשה יותר ויותר שימוש בהתערבויות פסיכולוגיות מוקדמות, כגון 'תחקיר' פסיכולוגי, בעקבות טראומה פסיכולוגית. אף שהתערבות זו הפכה פופולרית והשימוש בה התפשט למספר הגדרות, עדויות אמפיריות ליעילותה חסרות במידה ניכרת. זהו העדכון השלישי של סקירת "תחקיר" פסיכולוגי של מפגש אחד, שנערכה לראשונה בשנת 1997.

להעריך את יעילות התחקיר הפסיכולוגי הקצר לניהול מצוקה פסיכולוגית לאחר טראומה, ומניעת הפרעת דחק פוסט טראומטית.

חיפוש אלקטרוני ב- MEDLINE, EMBASE, PsychLit, PILOTS, Biosis, Pascal, Occ. בטיחות ובריאות, SOCIOFILE, CINAHL, PSYCINFO, PSYNDEX, SIGLE, LILACS, CCTR, CINAHL, NRR, חיפוש יד של Journal of Traumatic Stress. קשר עם חוקרים מובילים.

המיקוד של RCTs היה באנשים שנחשפו לאחרונה (חודש או פחות) לאירוע טראומטי. ההתערבות כללה מפגש אחד בלבד, וכללה צורה כלשהי של עיבוד/אוורור רגשי, בעידוד זיכרון/עיבוד מחדש של האירוע הטראומטי, המלווה בנורמליזציה של התגובה הרגשית לאירוע.

15 ניסויים מילאו את קריטריוני ההכללה. האיכות המתודולוגית הייתה משתנה, אך רוב הניסויים קיבלו ציון נמוך. לא ניתן היה לכלול נתונים מ -6 ניסויים במטא-אנליזות. ניסויים אלה מסוכמים בטקסט.

תחקיר פרטני של מפגש יחיד לא מנע את הופעתה של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) ולא הפחית מצוקה פסיכולוגית, בהשוואה לשליטה. בשנה אחת דיווח ניסוי אחד על עלייה משמעותית בסיכון ל- PTSD בקרב אלו שקיבלו תחקיר (OR 2.51 (95% CI 1.24 עד 5.09). אלו שקיבלו את ההתערבות לא דיווחו על ירידה בחומרת PTSD לאחר 1-4 חודשים (SMD 0.11 (95% CI 0.10 עד 0.32)), 6-13 חודשים (SMD 0.26 (95%CI 0.01 עד 0.50)), או 3 שנים (SMD 0.17 (95%CI -0.34 עד 0.67)). כמו כן, לא הייתה עדות לכך שהתחקיר הפחית את הכללים תחלואה פסיכולוגית, דיכאון או חרדה, או שהיא עדיפה על התערבות חינוכית.


הפרעת דחק פוסט טראומטית

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) היא התוצאה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר של חשיפה לטראומה. טראומה עשויה לכלול אירוע בו אדם נחשף למוות ממשי או מאוים, פציעה חמורה או הפרה מינית, או אירוע בו האדם עד ממקור ראשון לאירוע כזה. PTSD הוא מערך תגובות פסיכולוגיות ופיזיולוגיות צפויות, תגובות נורמליות לאיום חיים, אך הנמשכות מעבר לתקופה רגילה של החלמה. In PTSD these persistent reactions are intense and debilitating, and continue long after the traumatizing event has ended. In this way, PTSD can be described as a disorder of non-recovery.

Common reactions to trauma exposure include: intrusive recollections of the trauma, trauma-related nightmares, haunting thoughts about what the experience means, emotional and physiological reactivity to reminders of the trauma, problems sleeping, loss of interest and pleasure, increased startle response, difficulty concentrating, irritability and anger, and hypervigilance.

A key feature of PTSD is avoidance of memories and reminders of the trauma. Avoidance behaviors are credited with chronicity of the disorder because they set up a vicious cycle:
D istress undermines memories [leading to] →Inaccurate interpretations → More distress → Coping by avoiding the memories and all reminders → Continued inaccurate explanations and high distress with memories.

Fortunately PTSD can be successfully treated! Several treatment protocols have been empirically demonstrated to result in clinically significant reductions in PTSD symptoms for a majority of subjects as well as remission of PTSD for many. For most people, these improvements persist years after treatment is complete. The Veterans Health Administration (VHA) and Department of Defense (DoD) Clinical Practice Guidelines for the Treatment of PTSD list Cognitive Processing Therapy (CPT), Prolonged Exposure therapy (PE), Stress Innoculation Therapy (SIT) and Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as evidence-based psychotherapies for PTSD (United States Department of Veterans Affairs (2017). VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress.)


PRETRAUMA PREVENTION EFFORTS

Much research related to the prevention of trauma has focused on the prevention of unwanted sexual contact in civilian and military populations (Casey and Lindhorst, 2009 Exner and Cummings, 2011 Langhinrichsen-Rohling et al., 2011 McMahon and Banyard, 2012 Moor, 2011 Moynihan and Banyard, 2008 Rau et al., 2011 Vladutiu et al., 2011). Research has identified modifiable and nonmodifiable risk factors for unwanted sexual contact in these populations. Those data have been used to inform the development of preventive interventions in both civilian and military personnel. Modifiable factors include unit culture, whereby reporting sexual assault by a fellow service member may considered to be 𠇋reaking a code” and may result in ostracization leadership behavior that may implicitly or explicitly condone, tolerate, or ignore sexual assault and harassment and facilitating situations such as excessive use of alcohol by any of the involved parties (Allard et al., 2011 Sadler et al., 2001 Street et al., 2009 Suris and Lind, 2008). Nonmodifiable risk factors among service members include female sex, young age, low rank, and prior sexual abuse history.

Several prevention programs in civilian populations and in the U.S. military have focused on decreasing the likelihood that individuals exposed to trauma will develop PTSD. Many of the programs emphasize the development of mental or emotional resilience. In this context, mental resilience refers to a person’s capacity to adapt or change successfully in the face of adversity (Pietrzak et al., 2010b). Most importantly, resilience and PTSD appear to be inversely correlated (Nishi et al., 2010). Those who perceive a trauma as a crisis but are able to confront distressing memories and emotions and integrate them into a coherent meaning may be resilient, whereas those who cope by avoiding distressing emotions appear to be at risk for PTSD (Larner and Blow, 2011). In a RAND report on resilience factors in military personnel, Meredith et al. (2011) found 20 evidence-informed factors associated with resilience. Individual-level factors were positive coping, positive affect, positive thinking, realism, behavioral control, physical fitness, and altruism. Family-level factors were emotional ties, communication, support, closeness, nurturing, and adaptability. Military unit-level factors were positive command climate, teamwork, and cohesion. And community-level factors were belongingness, cohesion, connectedness, and collective efficacy.

Other factors thought to protect against the development of PTSD are social support and confidence in the military mission and training. Pietrzak et al. (2010b) found that resilience, unit support, and postdeployment social support are psychosocial buffers of PTSD even at 2 years after deployment in veterans of Operation Enduring Freedom (OEF) and Operation Iraqi Freedom (OIF). In a study of U.S. Air Force medical personnel deployed to Iraq or Afghanistan, unit cohesion, positive attitudes about the military mission and the military in general, and confidence in their military training were all protective factors for PTSD when service members were experiencing increased combat-related or health-care–related stressors (Dickstein et al., 2010).

Some early work suggested that characteristics of deployment conditions and support are risk factors or protective factors for PTSD. The Mental Health Advisory Team surveyed marines and soldiers deployed to OEF and OIF in 2006 and found the level of combat experienced was the most important determinant of their mental health (MHAT, 2006). Similar to deployment stressors reported by 1990� Gulf War veterans, OEF and OIF deployment stressors include being in the vicinity of explosions, direct combat duty, witnessing death of a person, being exposed to dead and dismembered bodies, and having a combat-related injury (IOM, 2008). In a sample of active-duty, National Guard, and reserve soldiers deployed in the 1990� Gulf War, the stressors most highly associated with PTSD were all combat related and included having a buddy killed or wounded in action, exposure to dead or dying people, and being fired on by the enemy (Stretch et al., 1996). In a 2003 survey of combat infantry service members (2,856 soldiers and 815 marines) deployed to either Iraq or Afghanistan, Hoge et al. (2004) found the majority had been attacked or ambushed shot at saw dead bodies or human remains received incoming artillery, rocket, or mortar fire or knew someone who was seriously injured or killed. Fewer combat experiences were reported for soldiers deployed to Afghanistan than those deployed to Iraq however, rates of PTSD increased with more exposure to firefights and for service members who were wounded or injured. See Table 5-1 for the combat experiences reported by the soldiers and marines surveyed.

TABLE 5-1

Combat Experiences Reported by Members of the U.S. Army and Marine Corps Following Deployment to Iraq or Afghanistan.

A recent study found that soldiers who reported higher preparedness appraised the threat involved in different levels of combat exposure more realistically, whereas less prepared soldiers perceived even low-level combat as highly threatening (Renshaw, 2011). Perceived threat is thought to be an important link between combat experience and PTSD (the greater the perceived threat, the greater the likelihood of developing PTSD after the experience) (Green et al., 1990 King et al., 1995, 2008 Vogt and Tanner, 2007). Preparedness, therefore, may play a role in the development of PTSD through its relation with perceived threat. If service members are better prepared, they may perceive specific situations as less threatening (Renshaw, 2011). Other studies suggest a positive influence of high levels of unit support and cohesion on mental health in UK and U.S. soldiers in OEF and OIF who experienced combat (Brailey et al., 2007 Dickstein et al., 2010 Du Preez et al., 2012 Rona et al., 2009). Receiving support from one’s unit during deployment may promote soldiers’ resilience to PTSD by increasing self-efficacy (belief in one’s ability to handle situations or perform well) or mitigating the psychologic consequences of war zone stressors through strengthened coping abilities.

Studies of OEF, OIF, and Vietnam veterans have also documented post-event social support as a strong predictor of PTSD and other psycho-pathologic conditions (Brewin et al., 2000 Fikretoglu et al., 2006 Fontana et al., 1997 King et al., 1998 Pietrzak et al., 2009 Taylor and Seeman, 1999). Receiving support from others after a traumatic event may enhance a person’s coping abilities or influence how he or she evaluates the stressful situation and later reacts to it emotionally and behaviorally and may buffer the psychologic consequences of traumatic events. Psychologic resilience and social support are hypothesized to protect against the development of both PTSD and depression and may preserve or improve functioning in those with PTSD. In a study of 284 OEF and OIF veterans with and without PTSD, Pietrzak et al. (2009) found that veterans without PTSD had a higher resilience score than those with PTSD the greatest difference was in personal control, and this suggests lower coping self-efficacy in those with PTSD. Longer dwell time, at least twice the length of the deployment, has also been shown to reduce the odds of PTSD and other mental health disorders (MacGregor et al., 2012). See Chapter 2 for a longer discussion on the effect of dwell time and PTSD.

A relatively new concept associated with PTSD is that of posttraumatic growth—positive personal changes resulting from coping with a traumatic event. This concept is being explored, as is enhancement of resilience and hardiness, as a method for protecting against adverse sequelae, such as PTSD and depression, in military personnel who experience extreme stress and trauma (Gallaway et al., 2011 Larner and Blow, 2011 MacDermott, 2010 Nelson, 2011 Pietrzak et al., 2010a Prati and Pietrantoni, 2009 Tedeschi, 2011). The effectiveness of programs to encourage posttraumatic growth has yet to be determined.


Post-Traumatic Stress Disorder

Post-traumatic stress disorder (PTSD) is the most common psychiatric consequence of trauma exposure. Trauma may include an event in which a person is exposed to actual or threatened death, serious injury, or sexual violation, or an event in which the person witnesses first-hand such an event. PTSD is an array of psychological and physiological reactions that are expected, normal responses to life threat, but that persist beyond a normal period of recovery. In PTSD these persistent reactions are intense and debilitating, and continue long after the traumatizing event has ended. In this way, PTSD can be described as a disorder of non-recovery.

Common reactions to trauma exposure include: intrusive recollections of the trauma, trauma-related nightmares, haunting thoughts about what the experience means, emotional and physiological reactivity to reminders of the trauma, problems sleeping, loss of interest and pleasure, increased startle response, difficulty concentrating, irritability and anger, and hypervigilance.

A key feature of PTSD is avoidance of memories and reminders of the trauma. Avoidance behaviors are credited with chronicity of the disorder because they set up a vicious cycle:
D istress undermines memories [leading to] →Inaccurate interpretations → More distress → Coping by avoiding the memories and all reminders → Continued inaccurate explanations and high distress with memories.

Fortunately PTSD can be successfully treated! Several treatment protocols have been empirically demonstrated to result in clinically significant reductions in PTSD symptoms for a majority of subjects as well as remission of PTSD for many. For most people, these improvements persist years after treatment is complete. The Veterans Health Administration (VHA) and Department of Defense (DoD) Clinical Practice Guidelines for the Treatment of PTSD list Cognitive Processing Therapy (CPT), Prolonged Exposure therapy (PE), Stress Innoculation Therapy (SIT) and Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as evidence-based psychotherapies for PTSD (United States Department of Veterans Affairs (2017). VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress.)


PTSD Common in ICU Survivors

Post-traumatic stress disorder is often thought of as a symptom of warfare, major catastrophes and assault. It’s rarely considered in patients who survive a critical illness and stay in the intensive care unit (ICU). However, in a recent Johns Hopkins study, researchers found that nearly one-quarter of ICU survivors suffer from PTSD. They also identified possible triggers for PTSD and indicated a potential preventive strategy: having patients keep ICU diaries. The findings will be published in the May issue of Critical Care Medicine.

“PTSD can drastically impact a person’s ability to communicate and connect with others, truly interrupting their lives and preventing experiences of joy,” says Joe Bienvenu, M.D., associate professor of psychiatry and behavioral sciences at the Johns Hopkins University School of Medicine. “This is why our findings are important and why it’s so critical that we continue to research ways to prevent PTSD.”

Similar research was done in years past, but there was much less data at that time. “We now have a larger data set to review and learn from,” says Ann Parker, a fellow in the Johns Hopkins Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine. “These data could help us develop better prevention methods for ICU-induced PTSD.”

Through a systematic literature review, the research team looked at 40 studies of 36 unique patient cohorts with a total of more than 3,000 patients who survived a critical illness and ICU stay. The researchers excluded patients who had suffered a trauma, such as a car crash, or brain injury, because those patients’ cognitive and psychological outcomes can be affected by the injury itself, rather than the critical illness/ICU stay. They found that the prevalence of PTSD in the studies ranged from 10 to 60 percent.

To pinpoint a more definitive estimate of PTSD prevalence, the researchers conducted a meta-analysis of a subset of the 40 studies. They selected six studies, with a total of about 450 patients, that used a PTSD measurement tool called the Impact of Event Scale between one and six months after ICU discharge. From these data, they found that one in four patients had symptoms of PTSD. The researchers repeated the same meta-analysis for studies that looked at patients seven to 12 months after an ICU stay and found that one in five patients had PTSD. “These rates are as high as you might see in combat soldiers or rape victims,” says Dale Needham, M.D., a professor of medicine and of physical medicine and rehabilitation at Johns Hopkins. “Our clinicians and patients should know that the high risk of PTSD exists among patients surviving critical illness.”

Common risk factors for PTSD included being diagnosed with a psychological problem, such as anxiety or depression, before coming to the ICU, the researchers found. Another risk factor was receiving large amounts of sedation medication while in the ICU. Additionally, patients that reported having frightening memories of being in the ICU have a higher risk of PTSD.

These symptoms occur across a wide variety of patients, regardless of their age, diagnosis, severity of illness or length of stay. “This tells us that if we focus on factors traditionally associated with worse physical outcomes, such as a patient’s age, we may miss individuals with psychiatric symptoms,” says Bienvenu.

The researchers also looked at the best ways to prevent PTSD. The solution that seemed most effective was an ICU diary, a notebook that allows clinicians and family members to write daily messages about what is happening to the patient.

“Diaries seem to help patients process their experience and formulate more accurate memories of their time in the ICU. They provide patients with a tool to better understand their experience in the ICU through the words of their loved ones and caregivers,” says Bienvenu.

At the Johns Hopkins Hospital, the medical ICU team will be rolling out a quality improvement project that will include using an ICU diary as a tool to prevent PTSD and improve recovery. Relatively few institutions in the U.S. use ICU diaries, but they’re commonly employed in Europe. Johns Hopkins plans to use them for patients entering the medical ICU and will further evaluate their effectiveness as a therapeutic tool.

With more than 5 million people annually requiring ICU-level care in the United States and more than 750,000 Americans needing mechanical ventilators, “it’s clear that those who care for ICU patients need to be aware that there could be long-term consequences of critical illness and lifesaving treatments, including PTSD, which can significantly limit a patient’s quality of life well after discharge,” says Parker.

The field of critical care medicine is getting better at saving lives, but there’s now an ever-growing group of ICU survivors. “To ensure that these patients have the best possible quality of life, we have to look at what their lives are like after they leave the ICU,” says Needham.

For years Needham and his colleagues have studied what happens to patients after they leave the ICU. “Our previous research looked at patients one to five years after surviving a critical illness in the ICU,” he says. “We analyzed the physical, cognitive and psychological effects of their critical illness/ICU care and uncovered an array of challenges that are clinically referred to as post-intensive care syndrome.” PTSD is just one aspect of post-intensive care syndrome, he says.

From Needham’s initial research, his team, led by Parker, was driven to look deeper into the prevalence, risk factors and prevention strategies for PTSD in critical illness survivors, which led them to their current Critical Care Medicine לימוד.

Additional researchers on the study included Thiti Sricharoenchai, Sandeep Raparla and Kyle W. Schneck.

This research was funded by the National Institutes of Health from grant numbers T32HL007534-31 and 1KL2TR001077.


Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD)

This review concerns the efficacy of single session psychological "debriefing" in reducing psychological distress and preventing the development of post traumatic stress disorder (PTSD) after traumatic events. Psychological debriefing is either equivalent to, or worse than, control or educational interventions in preventing or reducing the severity of PTSD, depression, anxiety and general psychological morbidity. There is some suggestion that it may increase the risk of PTSD and depression. The routine use of single session debriefing given to non selected trauma victims is not supported. No evidence has been found that this procedure is effective.

There is no evidence that single session individual psychological debriefing is a useful treatment for the prevention of post traumatic stress disorder after traumatic incidents. Compulsory debriefing of victims of trauma should cease. A more appropriate response could involve a 'screen and treat' model (NICE 2005).

Over approximately the last fifteen years, early psychological interventions, such as psychological 'debriefing', have been increasingly used following psychological trauma. Whilst this intervention has become popular and its use has spread to several settings, empirical evidence for its efficacy is noticeably lacking. This is the third update of a review of single session psychological "debriefing", first having been undertaken in 1997.

To assess the effectiveness of brief psychological debriefing for the management of psychological distress after trauma, and the prevention of post traumatic stress disorder.

Electronic searching of MEDLINE, EMBASE, PsychLit, PILOTS, Biosis, Pascal, Occ.Safety and Health,SOCIOFILE, CINAHL, PSYCINFO, PSYNDEX, SIGLE, LILACS, CCTR, CINAHL, NRR, Hand search of Journal of Traumatic Stress. Contact with leading researchers.

The focus of RCTs was on persons recently (one month or less) exposed to a traumatic event. The intervention consisted of a single session only, and involved some form of emotional processing/ventilation, by encouraging recollection/reworking of the traumatic event, accompanied by normalisation of emotional reaction to the event.

15 trials fulfilled the inclusion criteria. Methodological quality was variable, but the majority of trials scored poorly. Data from 6 trials could not be included the meta-analyses. These trials are summarised in the text.

Single session individual debriefing did not prevent the onset of post traumatic stress disorder (PTSD) nor reduce psychological distress, compared to control. At one year, one trial reported a significantly increased risk of PTSD in those receiving debriefing (OR 2.51 (95% CI 1.24 to 5.09). Those receiving the intervention reported no reduction in PTSD severity at 1-4 months (SMD 0.11 (95%CI 0.10 to 0.32)), 6-13 months (SMD 0.26 (95%CI 0.01 to 0.50)), or 3 years (SMD 0.17 (95%CI -0.34 to 0.67)). There was also no evidence that debriefing reduced general psychological morbidity, depression or anxiety, or that it was superior to an educational intervention.


Post-Traumatic Stress Disorder

Definition

PTSD is a serious disorder that results from exposure to a traumatic event.  The concept was formulated during the Vietnam War.  An event is considered traumatic if it is extreme, death threatening or causes serious injury, and the response involves severe fear, helplessness and horror.  Clearly our patient experienced a major traumatic event.

Examples of Traumatic Events in the Elderly

  • Elder Abuse
  • Severe Accident
  • Natural Disaster
  • Terrorist Attack
  • Rape
  • Serious Illness or Surgery
  • Criminal Assault
  • War Event

Prevalence

PTSD occurs relatively commonly in elderly patients (13% - Psychother Psychosom 2003) compared to 10% in the general population.  Prevalence is higher in Holocaust survivors, in patients with cancer, and in patients following heart surgery.

Key Symptoms

There are 3 cardinal symptom categories 1) re-experiencing the event, 2) avoidance and numbing, and 3) increased arousal. *

1. Re-experiencing the event (1 must be present)

  • Distressing recollections
  • Nightmares
  • Physiological reactions to triggers
  • Psychological reactions to triggers

2.  Avoidance/Numbing (3 must be present)

  • Avoid conversations, activities, places or people
  • Selective amnesia
  • Withdrawal, detachment, loss of interest or hopelessness

3.  Increased Arousal (2 must be present)

  • Decreased sleep
  • Irritability/anger
  • Loss of ability to concentrate
  • Hypervigilance
  • Startle

Classification of PTSD is based on the duration of symptoms. *

Additionally, other psychological symptoms are often present including major depression (50% of cases), substance abuse or dependence, panic/agoraphobia.

Treatment

PTSD is a treatable condition and therefore it is important to recognize.  Without treatment, PTSD is disabling in 50% of cases. Slightly less than 50% of patients are untreated.  Informing the patient about the illness and its course through educational counseling help patients and their families cope.  Cognitive therapy (a specific form of interactive counseling) requires referral to a psychologist experienced in this form of counseling. 

SSRIs (antidepressants) may be necessary.  The graph below is from a study by Brady, etal (JAMA 2000, 283:1837) comparing the change in Q-LES-Q* scores in patients taking an SSRI, Sertraline (n=93) versus patients taking a placebo (n=90).

*Q-LES-Q (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) measures mood, social relationships, leisure time activities, ability to function in daily life, living/housing, ability to get around, and work/hobby.

Prevention

In a study by Foa E et al (J Consult Clin Psychol. 1999 67:194-200), investigators show the benefit of cognitive counseling by a psychologist on the severity of depression measured using the Beck Depression Inventory (BDI).  These results are summarized in the graph below.


Predicting the development of PTSD

It is difficult to predict exactly who will go on to develop PTSD after a traumatic event. Two large systematic reviews [ 13, 14] have found relatively weak but positive associations of PTSD with the factors shown in Box 2. Those most associated with PTSD were perceived lack of social support and peri-traumatic dissociation, although even these had an effect size of <0.5. Other possible predictors such as increased heart rate after trauma have been shown to be associated with the development of PTSD but are not very discriminating (e.g. [ 15]). The possibility of detecting individuals who will go on to develop PTSD has led to attempts to predictively screen shortly after a traumatic event. Several screening instruments for chronic PTSD have been developed (see [ 16] for review). The 10-item Trauma Screening Questionnaire (TSQ) [ 17] is one of the best validated. Walters ואח '. [ 18] considered the TSQ as a predictive screening instrument with victims of violent crime 1–3 weeks after the assault. Very high rates of sensitivity (0.85) and specificity (0.89) were found but a much lower positive predictive value (0.48) meaning that although it detected the vast majority of PTSD sufferers at 1 month, 50% of those who screened positive did not develop PTSD. It remains to be seen whether a predictive screening instrument can be developed that will be practical and acceptable in the future.

Pre-traumatic risk factors

Previous psychiatric disorder

Gender (female greater than male)

Personality (external locus of control greater than internal locus of control)

Lower socioeconomic status

Family psychiatric history

Peri-traumatic risk factors

Post-traumatic risk factors

Perceived lack of social support


Post Traumatic Stress Disorder – Risk factors and Prevention.

Post traumatic stress disorder (PTSD), once called shell shock or battle fatigue syndrome is a serious condition that can develop after a person has experienced or witnessed a traumatic or terrifying event in which serious physical harm occurred or was threatened. PTSD is a lasting consequence of traumatic ordeals that cause intense fear, helplessness, or horrors, such as a sexual or physical assault, the unexpected death of a loved one, an accident, war, or natural disaster. Families of victims can also develop PTSD, as can emergency personnel and rescue workers.

Most people who experience a traumatic event will have reactions that may include shock, anger, nervousness, fear, and even guilt. These reactions are common, and for most people, they go away over time. For a person with PTSD, however, these feelings continue and even increase, becoming so strong that they keep the person from living a normal life. People with PTSD have symptoms for longer than one month and cannot function as well as before the event occurred.


רקע כללי

Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a recognized clinical phenomenon that often occurs as a result of exposure to severe stressors, such as combat, natural disaster, or other events [1]. The diagnosis of PTSD was first introduced in the 3rd edition of the Diagnostic and Statistical Manual (DSM) (American Psychiatric Association) in 1980 [2].

PTSD is a potentially chronic impairing disorder that is characterized by re-experience and avoidance symptoms as well as negative alternations in cognition and arousal. This disease first raised public concerns during and after the military operations of the United States in Afghanistan and Iraq, and to date, a large number of research studies report progress in this field. However, both the underlying mechanism and specific treatment for the disease remain unclear. Considering the significant medical, social and financial problems, PTSD represents both to nations and to individuals, all persons caring for patients suffering from this disease or under traumatic exposure should know about the risks of PTSD.

The aim of this review article is to present the current understanding of PTSD related to military injury to foster interdisciplinary dialog. This article is a selective review of pertinent literature retrieved by a search in PubMed, using the following keywords: “PTSD[Mesh] AND military personnel”. The search yielded 3000 publications. The ones cited here are those that, in the authors’ view, make a substantial contribution to the interdisciplinary understanding of PTSD.


Objectives

To assess efficacy, comparative effectiveness, and harms of psychological, pharmacological, and emerging interventions to prevent posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults.

Data Sources

PubMed®, the Cochrane Library, CINAHL, Embase, PILOTS, International Pharmaceutical Abstracts, PsycINFO®, Web of Science, reference lists of published literature (from January 1, 1980, to July 30, 2012). In addition, we searched various sources for grey literature.

Review methods

Two investigators independently selected, extracted data from, and rated risk of bias of relevant studies. If data were sufficient, we conducted quantitative analyses using random-effects models to estimate pooled effects. We graded strength of evidence (SOE) based on established guidance.

תוצאות

We included 19 trials with a range of populations exposed to a variety of psychological traumas. Participants suffered from symptoms of PTSD but did not meet diagnostic criteria for PTSD. For most interventions studied, we did not find reliable evidence to support efficacy for the prevention of PTSD or for the reduction of PTSD-related symptom severity. Evidence was sufficient to justify conclusions about three treatments. First, debriefing does not reduce either the incidence or the severity of PTSD or related psychological symptoms in civilian victims of crime, assault, or accident trauma (low SOE). Second, our meta-analyses of three trials showed that, in subjects with acute stress disorder, brief trauma-focused cognitive behavioral therapy (CBT) was more effective than supportive counseling (SC) in reducing the severity of PTSD (moderate SOE). Pooled results did not reach statistical significance for incidence of PTSD, depression symptom severity (both low SOE), and anxiety symptom severity (moderate SOE), but numerically favored CBT over SC. Finally, collaborative care for a traumatic injury requiring hospitalization produces a greater decrease in PTSD symptom severity at 6, 9, and 12 months after injury than does usual care (low SOE).

The efficacy of psychological interventions to prevent PTSD did not differ between men and women (low SOE). Evidence was insufficient to determine whether previous depression or a history of child abuse or baseline PTSD symptoms influence the effectiveness of interventions. Evidence was insufficient to determine the effect of timing, intensity, or dosing on the effectiveness or risk of harms of interventions or to justify conclusions about the comparative risk of harms. For emerging interventions such as yoga, dietary supplements, and complementary or alternative interventions, no studies met our eligibility criteria. Evidence was insufficient to determine whether any treatment approaches were more effective for victims of particular trauma types.

Conclusions

Evidence supporting the effectiveness of most interventions used to prevent PTSD is lacking. If available in a given setting, brief trauma-focused CBT might be the preferable choice for reducing PTSD symptom severity in persons with acute stress disorder and collaborative care might be preferred for trauma patients requiring surgical hospitalization by contrast, debriefing appears to be an ineffective intervention to reduce symptoms and prevent PTSD.


צפו בסרטון: Cosè il Disturbo Post Traumatico da Stress (אוגוסט 2022).